Il problema dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi
Oltre 200 specialisti del fegato e di altre discipline mediche, dall'oncologia ai trapianti d'organo, si sono recentemente riuniti a Torino per iniziativa dell'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) con l'obiettivo di fare in modo che i clinici possano contare su criteri diagnostici condivisi per la prevenzione dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi, senza rinunciare ai benefici delle terapie salvavita a cui essi sono sottoposti. Specialmente se si tratta di un'infezione "occulta", una condizione che potenzialmente riguarda una percentuale elevata della popolazione italiana.
"Dopo l'avvento della vaccinazione obbligatoria - ha detto il prof. Alfredo Marzano, dirigente medico della Divisione di Gastroenterologia dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino (diretto dal prof. Mario Rizzetto) e vero "regista" dell'incontro - la percentuale di portatori conclamati del virus B si è attestata intorno al 2%, ma questa percentuale è quattro volte più elevata nei pazienti in terapia immunosoppressiva, specie se in cura per malattie ematologiche".
"Inoltre - ha aggiunto Marzano - almeno il 20-25% del pazienti immunodepressi risulta portatore di anticorpi legati al virus B, talvolta, ma non sempre, indicatori di una infezione "occulta" da parte del virus. Si tratta di persone che risultano negative alla ricerca del marker "classico" dell'epatite B, il cosiddetto antigene Australia o HBsAg, ma che hanno DNA virale nel siero o nel tessuto epatico."
L'immunosoppressione iatrogena, indotta dal trattamento di una patologia auto-immune da una chemioterapia o fa una terapia anti-rigetto , può influenzare il virus dell'epatite B sia riattivando l'infezione conclamata che "l'occulta", accelerandone l'evoluzione. In molti casi, l'epatite si sviluppa proprio a seguito della ricostituzione della risposta immunitaria dell'ospite (una volta sospesa la terapia immunosoppressiva) come conseguenza della risposta antivirale. Meno di frequente, può prodursi durante l'immunosoppressione farmacologica. E la riattivazione dell'infezione da virus B può influenzare la continuazione delle terapie salvavita che l'hanno provocata o la sopravvivenza stessa di un organo trapiantato o addirittura del paziente che lo ha ricevuto.
Nel 2005, AISF aveva già prodotto un documento di consenso - ha ricordato Marzano - per fissare linee operative condivise per le diverse situazioni in cui sia presente un'immunosoppressione. Nel corso di questa riunione una tavola rotonda ci ha permesso di aggiornare quanto deciso due anni fa, anche con la proposta di nuove indicazioni.
Il primo messaggio che giunge dall'importante meeting torinese voluto dall'AISF si riassume in questa raccomandazione: "valutare con accertamenti particolari tutti i paziente da avviare a un trattamento che causa immunodepressione - ricorda Marzano - per verificare se sono o meno portatori occulti e, quando è il caso, utilizzare farmaci adeguati alla prevenzione e al trattamento. Anche perchè di strumenti a disposizione ve ne sono molti, ma bisogna utilizzarli bene per ottimizzare i risultati e prevenire le resistenze e gli eventi avversi. Senza contare l'impatto sulla spesa sanitaria.
Quella che è ancora difficile definire con certezza - ha concluso - è la strategia migliore da adottare per chi ha la probabilità , ma non la certezza, di essere un portatore occulto . Questi soggetti sono negativi per l'antigene di superficie del virus B (HBsAg) e dal punto di vista clinico non hanno una malattia legata al virus, in condizione di immunocompetenza. La valutazione iniziale della possibile infezione "clandestina" da virus B è, però, una condizione necessaria in particolari condizioni d'immunosoppressione, per essere in grado di attuare una corretta strategia di monitoraggio ed eventualmente, se necessaria, una profilassi o terapia anti-epatite."
Secondo le conclusioni della riunione di consenso tenutasi a Torino, l'approccio razionale al problema dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi deve comprendere:
a. la valutazione dei marcatori di HBV in tutti i pazienti in procinto di intraprendere una terapia immunosoppressiva e la valutazione delle loro condizioni epatiche basali;
b. il trattamento di tutti i portatori conclamati attivi o inattivi, specie se sottoposti a terapie immunosoppressive di particolare intensità e/o a trapianti;
c. il monitoraggio biochimico e viremico, o l'eventuale profilassi universale in condizioni di particolare intensità della terapia immunosoppressiva e/o di significativo rischio, nei soggetti a potenziale rischio d'infezione "occulta";
d. la valutazione delle caratteristiche virologiche del donatore e del ricevente, nell'ambito dei trapianti d'organo, per ridurre i rischi d'infezione o riacutizzazione legate al virus B e per ottimizzare le strategie terapeutiche.
Il problema dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi
Oltre 200 specialisti del fegato e di altre discipline mediche, dall'oncologia ai trapianti d'organo, si sono recentemente riuniti a Torino per iniziativa dell'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) con l'obiettivo di fare in modo che i clinici possano contare su criteri diagnostici condivisi per la prevenzione dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi, senza rinunciare ai benefici delle terapie salvavita a cui essi sono sottoposti. Specialmente se si tratta di un'infezione "occulta", una condizione che potenzialmente riguarda una percentuale elevata della popolazione italiana.
"Dopo l'avvento della vaccinazione obbligatoria - ha detto il prof. Alfredo Marzano, dirigente medico della Divisione di Gastroenterologia dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino (diretto dal prof. Mario Rizzetto) e vero "regista" dell'incontro - la percentuale di portatori conclamati del virus B si è attestata intorno al 2%, ma questa percentuale è quattro volte più elevata nei pazienti in terapia immunosoppressiva, specie se in cura per malattie ematologiche".
"Inoltre - ha aggiunto Marzano - almeno il 20-25% del pazienti immunodepressi risulta portatore di anticorpi legati al virus B, talvolta, ma non sempre, indicatori di una infezione "occulta" da parte del virus. Si tratta di persone che risultano negative alla ricerca del marker "classico" dell'epatite B, il cosiddetto antigene Australia o HBsAg, ma che hanno DNA virale nel siero o nel tessuto epatico."
L'immunosoppressione iatrogena, indotta dal trattamento di una patologia auto-immune da una chemioterapia o fa una terapia anti-rigetto , può influenzare il virus dell'epatite B sia riattivando l'infezione conclamata che "l'occulta", accelerandone l'evoluzione. In molti casi, l'epatite si sviluppa proprio a seguito della ricostituzione della risposta immunitaria dell'ospite (una volta sospesa la terapia immunosoppressiva) come conseguenza della risposta antivirale. Meno di frequente, può prodursi durante l'immunosoppressione farmacologica. E la riattivazione dell'infezione da virus B può influenzare la continuazione delle terapie salvavita che l'hanno provocata o la sopravvivenza stessa di un organo trapiantato o addirittura del paziente che lo ha ricevuto.
Nel 2005, AISF aveva già prodotto un documento di consenso - ha ricordato Marzano - per fissare linee operative condivise per le diverse situazioni in cui sia presente un'immunosoppressione. Nel corso di questa riunione una tavola rotonda ci ha permesso di aggiornare quanto deciso due anni fa, anche con la proposta di nuove indicazioni.
Il primo messaggio che giunge dall'importante meeting torinese voluto dall'AISF si riassume in questa raccomandazione: "valutare con accertamenti particolari tutti i paziente da avviare a un trattamento che causa immunodepressione - ricorda Marzano - per verificare se sono o meno portatori occulti e, quando è il caso, utilizzare farmaci adeguati alla prevenzione e al trattamento. Anche perchè di strumenti a disposizione ve ne sono molti, ma bisogna utilizzarli bene per ottimizzare i risultati e prevenire le resistenze e gli eventi avversi. Senza contare l'impatto sulla spesa sanitaria.
Quella che è ancora difficile definire con certezza - ha concluso - è la strategia migliore da adottare per chi ha la probabilità , ma non la certezza, di essere un portatore occulto . Questi soggetti sono negativi per l'antigene di superficie del virus B (HBsAg) e dal punto di vista clinico non hanno una malattia legata al virus, in condizione di immunocompetenza.
La valutazione iniziale della possibile infezione "clandestina" da virus B è, però, una condizione necessaria in particolari condizioni d'immunosoppressione, per essere in grado di attuare una corretta strategia di monitoraggio ed eventualmente, se necessaria, una profilassi o terapia anti-epatite."
Secondo le conclusioni della riunione di consenso tenutasi a Torino, l'approccio razionale al problema dell'epatite B nei pazienti immunocompromessi deve comprendere:
a.. la valutazione dei marcatori di HBV in tutti i pazienti in procinto di intraprendere una terapia immunosoppressiva e la valutazione delle loro condizioni epatiche basali;
b.. il trattamento di tutti i portatori conclamati attivi o inattivi, specie se sottoposti a terapie immunosoppressive di particolare intensità e/o a trapianti;
c.. il monitoraggio biochimico e viremico, o l'eventuale profilassi universale in condizioni di particolare intensità della terapia immunosoppressiva e/o di significativo rischio, nei soggetti a potenziale rischio d'infezione "occulta";
d.. la valutazione delle caratteristiche virologiche del donatore e del ricevente, nell'ambito dei trapianti d'organo, per ridurre i rischi d'infezione o riacutizzazione legate al virus B e per ottimizzare le strategie terapeutiche.
