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L'epatite E è una malattia sistemica? #SIMIT2020

L'epatite E è stata al centro di una relazione del Prof. Raffaele Bruno, responsabile dell'ambulatorio di epatologia della U.O di Malattie Infettive e Tropicali della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, durante il congresso SIMIT2020.

L’epatite E è stata al centro di una relazione del Prof. Raffaele Bruno, responsabile dell'ambulatorio di epatologia della U.O di Malattie Infettive e Tropicali della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, durante il congresso SIMIT2020.

Come ha spiegato il professore, esistono otto genotipi di HEV e soltanto l’1 e il 2 sono in grado di infettare l’uomo. I genotipi 3 e 4 vengono trasmessi dall’animale all’uomo.

La trasmissione del virus avviene principalmente per via oro-fecale, ma le persone possono essere infettate anche attraverso l’ingestione di frutta e verdura contaminata, di frutti di mare e soprattutto di carne di maiale cruda.

Epidemiologia
Nel modo si contano circa 20 milioni di infezioni da genotipo 1 e 2, di cui 3 milioni di tipo asintomatico e l’epatite E causa circa 70mila morti l’anno. L’Organizzazione Mondiale della Sanità invita a consultare le linee guida per evitare la diffusione del virus, specialmente nei Paesi in via di sviluppo. Il virus HEV colpisce prevalentemente i giovani adulti, l’infezione non è mai cronica e la mortalità in gravidanza è pari al 25%.

“Le linee guida ci dicono che i pazienti che tornano dalle aree endemiche devono essere testati per l’epatite E e valutati per il genotipo 1 e 2. Le donne incinte con infezione devono essere valutate per monitorare l’andamento della malattia”, ha spiegato Bruno.

I genotipi 3 e 4 sono endemici nei Paesi in via di sviluppo, ma stanno diventando importanti anche nei Paesi sviluppati.

“La cosa importante da sottolineare per l’impatto sulla pratica clinica è che questi genotipi tendono a infettare soggetti di sesso maschile, che hanno un’età media di 63 anni, con un rapporto maschio femmine di 3:1. Per quanto riguarda l’Italia, è stata osservata una sieroprevalenza del 49%”, ha aggiunto l’esperto.

Aspetti generali
L’infezione acuta da genotipo 3 è normalmente silente nella maggior parte dei pazienti, meno del 5% dei casi sviluppa sintomi quali l’aumento degli enzimi epatici, ittero e sintomi non specifici. Nei pazienti immunocompetenti si osserva una clearance spontanea della viremia, ma non si verifica un’immunità sterilizzante dopo l’infezione; la reinfezione è quindi possibile. Secondo le linee guida dell’EASL, tutti i pazienti con sintomi devono essere testati per l’epatite E e si suggerisce il test per i soggetti con un inspiegato “flare” di malattia epatica cronica. “Tutto questo va contestualizzato nell’ambito della specifica situazione del paziente”, ha spiegato Bruno.

Nei pazienti immunodepressi si può osservare un’evoluzione verso la fase cronica della malattia nel 50-66% dei casi.  Si tratta di soggetti sottoposti a trapianto di organo solido, con disordini ematologici, HIV e malattie reumatiche trattati con immunosoppressori.

“La maggior parte dei pazienti con infezione da HEV è asintomatica o presenta solo un lieve aumento delle transaminasi. Nei soggetti immunodepressi con aumento delle transaminasi le linee guida raccomandano di effettuare il test diagnostico per la ricerca del virus”, ha aggiunto l’esperto.

Manifestazioni extraepatiche
L‘infezione può manifestarsi a livello neurologico, renale, ematologico e in altri apparati. Amiotrofia, sindrome Gullian-Barrè e meningoencefalite sono le manifestazioni extraepatiche più comuni.

Tra le manifestazioni renali più frequenti sono incluse la glomerulonefrite membranoproliferativa e mebranosa. La trombocitopenia e la presenza di immunoglobuline monoclonali sono le più comuni manifestazioni ematologiche e tra le altre si osservano pancreatite acuta, artrite, miocardite e tiroidite acuta.

“Le manifestazioni neurologiche sono le più importanti. Per questo motivo, le linee guida raccomandano di testare per l’epatite E tutti i pazienti che presentano amiotrofia o sindrome di Guillain -Barrè”, ha spiegato il professore.

Diagnosi
Il periodo di incubazione dell’infezione varia da 15 a 60 giorni e l’HEV-RNA si osserva nel sangue e nelle feci circa 3 settimane dopo l’infezione. Alla comparsa dei sintomi i marcatori di infezione rimangono elevati, come le IgM, seguite dalle IgG.

L’infezione da HEV può essere diagnosticata attraverso gli anticorpi anti HEV, IgM, IgG o entrambi, attraverso un immuno-assay enzimatico, in combinazione con HEV NAT. L’HEV RNA è il marcatore più importante.

“La raccomandazione è quella di utilizzare la sierologia e il test NAT per la diagnosi e usare il test NAT per la diagnosi dell’infezione cronica”, ha spiegato Bruno.

Ci sono situazioni in cui l’epatite E entra in diagnosi differenziale. In particolare, si è visto che nei pazienti anziani, molti di quelli che utilizzano più farmaci, l’aumento della transaminasi dovuto all’infezione da HEV viene attribuito alla tossicità delle terapie utilizzate, piuttosto che al virus.

Inoltre, è difficile distinguere tra un’epatite autoimmune e un’epatite E acuta, perché gli autoanticorpi della prima condizione possono produrre risultati falsi positivi per l’HEV.

HEV e trasfusioni
L’epatite E si può trasmettere anche attraverso la trasfusione di sangue infetto. In alcuni Paesi come Irlanda, UK, Giappone e Olanda il sangue dei donatori viene testato per l’epatite E, ma in Italia questo non accade.

“Le linee guida ci dicono che il sangue andrebbe testato in riferimento all’epidemiologia locale. Questo è un problema che abbiamo in Italia. Quando si osserva un rialzo delle transaminasi dopo una trasfusione è sicuramente importante effettuare il test per l’epatite E”, ha spiegato l’esperto.

Trattamento
Normalmente l’infezione non richiede trattamento. Alcuni pazienti progrediscono e l’unico trattamento che ha dimostrato un minimo di efficacia è la ribavirina, che è raccomandata nei casi di infezione acuta severa o insufficienza epatica.

“I pazienti immunodepressi devono sospendere gli immunospppressori e si è visto che questo aumenta la clearance di circa il 30% “, ha spiegato Bruno.

In una proposta di algoritmo di trattamento. si è arrivati a pensare di usare anche l’interferone peghilato per un periodo di tre mesi in pazienti sottoposti a trapianto con una viremia persistente.

“Sicuramente la comprensione dell’epatite E è migliorata drammaticamente in questi ultimi dieci anni. L’HEV rappresenta un importante problema di salute pubblica ed è un’importante causa di morbilità e mortalità in tutto il mondo. Abbiamo osservato che le manifestazioni extraepatiche note stanno aumentando e se ne aggiungono sempre di più con un focus particolare su quelle neurologiche, ma ovviamente mancano ancora tutta una serie informazione per chiarire bene il ruolo di questa malattia”, ha concluso il professore.

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