Prognosi della malattia da infezione da HDV

L'epatite Delta nella sua forma acuta e cronica è considerata la forma più grave di tutte le infezioni da epatite virale⁹. Una volta che il paziente contrae l’infezione da epatite Delta, la probabilità di guarigione, comunque molto ridotta, diminuisce con il progredire della malattia. Solamente nel 35% delle persone con infezione acuta, e ancora meno nelle persone con epatite delta cronica (circa 10%), è possibile parlare di guarigione⁴⁰. Per coloro che non guariscono nelle prime fasi della malattia, l'infezione da HDV è associata a una progressione accelerata verso la fibrosi, cirrosi con scompenso epatico precoce e a un maggior rischio di epatocarcinoma (HCC), con conseguente maggiore mortalità legata al fegato rispetto a HBV o HCV^9,59,60.

Nelle prime fasi dell'infezione, le persone possono manifestare insufficienze epatiche acute, seguite da una diminuzione della replicazione dell'HDV e dalla successiva riattivazione dell'HBV²⁰. Tuttavia, oltre la metà (52%) dei pazienti affetti da infezione acuta da HDV è destinata a sviluppare la forma cronica della patologia⁴⁰.

In alcune persone, la progressione verso l'epatite cronica avviene in maniera piuttosto rapida. Di tutti gli individui che sviluppano epatite Delta cronica, il 76% la sviluppa già entro 3 anni, mentre il 39% delle persone con infezione acuta sviluppa un'epatite cronica entro 1,5 anni in media⁴⁰.

La rapida progressione della malattia e lo sviluppo di gravi complicanze epatiche determinano un notevole impatto clinico sulle persone con epatite Delta cronica, compresa la mortalità direttamente legata all'epatite²⁹. Anche le persone con malattia progressiva hanno un rischio maggiore di decesso, con il 10,9% delle persone con infezione cronica che decede entro i primi sei mesi di malattia rispetto all'1,2% con infezione acuta⁴⁰.

La replicazione virale persistente e l'infiammazione epatica portano inoltre al rapido sviluppo di cirrosi epatica nelle persone con infezione da HDV²⁶.

Rispetto all'HBV e all'HCV, la probabilità di progressione verso la cirrosi nei pazienti con HDV è maggiore. Si stima infatti che il 70% delle persone con infezione da HDV progredisce verso la cirrosi entro 5-10 anni⁶¹, rispetto al 10-20% delle persone con HCV che progrediscono entro 20 anni e al 20% delle persone con infezione da HBV che progrediscono entro 5 anni^62,63. Circa il 30% dei pazienti con infezione acuta da HDV, inoltre, è destinato a progressione verso la cirrosi entro 3 anni⁴⁰.

Gestione e prevenzione delle complicanze legate alla infezione e malattia connessa

In seguito allo sviluppo della cirrosi epatica, le persone con epatite Delta cronica possono andare in contro a scompensi come ascite, encefalopatia o emorragia gastro esofagea.

La formazione di varici esofagee è la prima conseguenza, in ordine temporale, clinicamente rilevante dell’ipertensione portale; oltre all’esofago, le varici possono coinvolgere anche il fondo gastrico ed il retto. Esse risultano generalmente asintomatiche ma, in caso di rottura, causano episodi di sanguinamento ricorrenti che portano all’ospedalizzazione del paziente, con un rischio di mortalità di almeno il 20% a 6 settimane⁶⁶.

L’ascite è una complicanza riconducibile allo scompenso epatico e si sviluppa nel 50-60% dei pazienti entro 10 anni dalla diagnosi di cirrosi. L’accumulo di liquido nella cavità peritoneale provoca rigonfiamento addominale associato a dolore; nelle condizioni più gravi, inoltre, può presentarsi una peritonite batterica spontanea.

L’encefalopatia è una complicanza particolarmente grave nel quadro clinico della cirrosi, perché il tasso di mortalità a 1 anno è circa 64%⁶⁷. L’encefalopatia epatica è una condizione potenzialmente reversibile associata a sintomi neuropsichiatrici e disfunzione neuromuscolare di differente entità. Le sostanze tossiche derivate dall’intestino sfuggono alla eliminazione epatica, a causa dell’insufficienza epatica e dello shunt portosistemico (bypass), raggiungendo la circolazione e, in particolare, il cervello, dove possono esercitare effetti tossici.

L'incidenza annuale stimata dello scompenso epatico nelle persone con epatite Delta e cirrosi varia dal 2,6% al 3,6%.

La progressione della malattia in cirrosi scompensata può essere ulteriormente accelerata dallo sviluppo di altre complicanze come sanguinamento gastrointestinale, danno renale acuto, con o senza caratteristiche di sindrome epatorenale, sindrome epatopolmonare, ipertensione portopolmonare, cardiomiopatia cirrotica, infezioni batteriche e HCC.

In questo stadio, i pazienti diventano altamente suscettibili alle infezioni batteriche a causa dell’alterazione della funzione immunitaria associata alla cirrosi. Inoltre, i pazienti con infezioni batteriche in genere presentano gravi comorbidità, fino ad arrivare ad insufficienza epatica acuta su cronica (Acute-on-Chronic Liver Failure, ACLF), ed un alto tasso di mortalità. A causa di questi eventi, lo scompenso rappresenta uno spartiacque per la prognosi del paziente, poiché la sopravvivenza mediana scende da maggiore o uguale a 12 anni nei casi di cirrosi compensata a circa due anni nei casi di cirrosi scompensata⁷¹.

Oltre a un aumento del rischio di cirrosi, l'epatite Delta è anche associata a un aumento del rischio complessivo di HCC rispetto alle persone con la sola HBV^26,72.

Secondo i dati AIRTUM 2020, nel nostro Paese la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti effetti da HCC è pari al 20%, e la sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi è di circa il 10%⁷³. Dati di letteratura riportano una sopravvivenza mediana di 6-20 mesi⁷⁴. Sebbene infatti esistano trattamenti efficaci per le persone con HCC, la maggior parte delle persone presenta alla diagnosi malattia in stadio avanzato e non è candidabile alla terapia⁷⁵.

In media, le persone con infezione da HDV progrediscono verso l'HCC entro 10 anni⁴⁰.

Le persone che progrediscono verso la malattia epatica allo stadio terminale possono essere candidabili al trapianto di fegato, l’unica strategia terapeutica efficace per i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale e HCC dovuta a coinfezione o superinfezione HDV/HBV^76-78. Rispetto alle persone con sola HBV, le persone con epatite Delta richiedono più frequentemente il ricorso a trapianto di fegato⁷⁹. Sebbene il trapianto di fegato sia un'opzione di trattamento per le persone con infezione da HDV avanzata, la frequenza di reinfezione post-trapianto con HDV e HBV è elevata, e si verifica fino all'81% dei portatori di HBsAg con cirrosi terminale80.

A fronte di questo, sebbene negli anni il trapianto di fegato sia diventata una procedura sempre più diffusa e sicura, rimangono tuttavia dei limiti oggettivi, primo tra tutti la limitata disponibilità di organi^76,77, con un conseguente allungamento delle liste di attesa ed un peggioramento delle condizioni dei pazienti in attesa⁸¹.

Oltre al rischio di reinfezione e al tempo di attesa per ricevere un trapianto, la procedura stessa e i farmaci associati utilizzati per prevenire il rigetto del fegato del donatore comportano rischi sostanziali.

Nel complesso, le persone affette da epatite Delta sperimentano un carico clinico notevole⁴⁰ e la progressione della malattia è associata a una alta frequenza di malattie e di mortalità, con un aumento del rischio di morte rispetto alle persone con infezione acuta. Inoltre, nonostante il trapianto di fegato offra un'opzione di trattamento per le persone con epatite Delta e malattia epatica allo stadio terminale, ha dei limiti in termini di accessibilità e tollerabilità, evidenziando la necessità di trattamenti efficaci in una fase precoce della malattia che possano rallentare la progressione della malattia e quindi ridurre la morbilità e la mortalità associate all'epatite Delta.

Le informazioni fornite sono state elaborate ed integrate a partire da un documento di consenso sull’epatite Delta, "EPATITE DELTA Fotografia della patologia e presa in carico dei pazienti" sviluppato da un gruppo di esperti clinici, ed adattate per una più ampia diffusione e comprensione di tutti gli interessati.

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