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Il trattamento

Il trattamento dell'infezione acuta da HBV è in gran parte di supporto e non serve terapia specifica soprattutto per la possibilità che il nostro organismo ha di eliminare spontaneamente il virus. Nella fase acuta è necessario un monitoraggio degli esami del sangue (ex. PT e bilirubina che indicano il grado di funzionamento del fegato). L'evidenza di una alterazione significativa dovrebbe portare ad uno stretto monitoraggio preferibilmente ospedaliero, soprattutto perché c'è il rischio ad evoluzione ad una forma "fulminante" con una gravissima compromissione del fegato tale richiedere anche il trapianto. Nel corso degli ultimi anni si è iniziato a trattare con farmaci anche l'epatite in fase acuta, con l'obbiettivo di incrementare ed accelerare l'eliminazione del virus, ma mancano ancora studi clinici specifici a supporto di tale approccio.

La terapia dell'infezione cronica richiede una conoscenze del virus e della sua storia naturale, ossia della sua evoluzione e dei potenziali benefici della terapia stessa. L'obiettivo principale del trattamento è quello di prevenire le complicanze, l'obiettivo secondario è invece quello di diminuire il numero di portatori cronici che possono trasmettere il virus.

Interferone (IFN)
L'Interferone alfa ha costituito per molti anni il farmaco di scelta per il trattamento dell'apatite B cronica, ma di recente è stata dimostrata una maggio efficacia dell'Interferone Peghilato (PEG-IFN che garantisce un livello del farmaco nel sangue costante ed elevato grazie ad un legame dell'interferome con il PEG – Poli EtilenGlicole). Il trattamento con IFN media l'equilibrio tra due fattori, la replicazione del virus e la risposta immunitaria dell'ospite. La terapia prevede la somministrazione dell'IFN peghilato alla dose di 180ug/settimana per un periodo di 12-18 mesi. Durante il trattamento l'efficacia viene valutata con il monitoraggio e la riduzione dei livelli di HBV-DNA, seguita poi anche da un calo delle transaminasi (AST/GOT e ALT/GPT)(non infrequentemente il calo delle transaminasi è preceduto da un picco di risalita delle stesse, segno di attivazione immunologia mirato ad eliminare il virus). Questo trattamento permette un controllo dell'infezione virale al massimo in 1/3 dei pazienti trattati.

Chi trattare
In considerazione delle possibilità di una evoluzione dei pazienti con epatite HBV, soprattutto del gruppo "HbeAg negativo" che possono più di frequente presentare una malattia evolutiva verso la cirrosi, si può dire che tutti i pazienti sono candidabili, ma nella pratica clinica bisogna tenere conto dei limiti del farmaco, degli eventuali effetti collaterali e della tendenza evolutiva della malattia.

Gli effetti collaterali della terapia con IFN prevedono molto frequentemente, in circa la metà dei pazienti, dei sintomi simil influenzali (sensazione di affaticamento, cefalea, febbre, brividi, disturbi del sonno), eritema nella sede di inoculazione. In un terzo dei pazienti si può inoltre presentare un calo dell'appetito, depressione, perdita dei capelli, calo di peso, calo di piastrine e di globuli bianchi. Questi disturbi tendono ad attenuarsi progressivamente nel corso delle prime settimane. In genere questi disturbi sono comunque transitori e reversibili alla sospensione della terapia.

Rari invece la comparsa di problemi di tiroide, diabete, depressione severa, disturbi cardiaci, disturbi oculari severi. Nel caso in cui questi problemi dovessero verificarsi è a cura dello specialista decidere se ridurre o sospendere la terapia.

Controindicazioni al trattamento: ipersensibilità al farmaco, gravidanza, presenza di gravi problemi psichiatrici, presenza di malattia cardiaca severa pre-esistente, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica scompensata (per il rischio che un picco di rialzo delle transaminasi, di fatto una epatite acuta, possa essere letale per un fegato già gravemente danneggiato), forme di malattie autoimmuni, patologie tiroidee non controllate con la terapia, alterazioni del sistema nervoso centrale.

L'IFN non è controindicato, ma richiede una particolare attenzione in quei pazienti con funzione renale alterata senza danno severo, pazienti con precedenti di problemi cardiaci attualmente risoltisi, diabete mellito, mielodepressione, psoriasi, disturbi psichiatrici di lieve entità.

Il trattamento prevede dei controllo periodi degli esami del sangue, soprattutto dei globuli bianchi e delle piastrine per valutare un eventuale riduzione della dose del farmaco.

L'altro gruppo di farmaci utilizzabili sono gli analoghi nucleosidici (Lamivudina, Emtricitabina, Telbivudina ed Entecavir ) e analoghi nucleotidici (Tenofovir e Adefovir).

Il trattamento con analoghi va considerato nei pazienti in cui vi siano controindicazioni all'uso di IFN, non responsivi al trattamento con interferone o nel caso di cirrosi scompensata.

Lamivudina
E' un farmaco estremamente efficace e diversamente dall'interferone, la Lamivudina non interferisce con la risposta immunitaria dell'ospite, ma interagisce selettivamente bloccando la sintesi del DNA virale. La terapia con Lamivudina è certamente più pratica e maneggevole di quella con interferone, tuttavia, il limite di questo farmaco è quello di poter suscitare la comparsa di mutanti virali cioè che resistono al farmaco e che possono determinare un nuovo peggioramento malattia. Trova inoltre particolare indicazioni per il suo potere inibitorio sull'HBV nel trapianto epatico; la somministrazione preventiva del farmaco consente di portare la maggior parte dei portatori di HBV all'intervento con viremie basse, tali da garantire il minimo rischio di recidive del virus dopo il trapianto.

Adefovir
E' un farmaco che blocca la replicazione del virus agendo sulla polimerasi virale. Trova indicazione in pazienti con epatite cronica con malattia avanzata in cui la terapia con Lamivudina abbia determinato la comparsa di resistenza caratterizzata da un incremento dei valori di HBV-DNA e transaminasi. Bisogna porre particolare attenzione nell'uso di questo farmaco in caso di insufficienza renale.

Entecavir
La sua azione consiste nell'inibizione della trascrittasi inversa e della DNA polimerasi. Trattamento dell'infezione cronica da virus dell'epatite B in adulti con malattia epatica compensata ed evidenza di replicazione virale attiva, livelli persistentemente elevati dell'alanina aminotransferasi sierica (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e/o fibrosi. Questa indicazione si basa pazienti mai trattati prima con nucleosidici e pazienti con epatite B resistenti alla lamivudina. Il profilo di sicurezza di Entecavir sembra sovrapponibile a quello di Lamivudina.

Telbivudina
Farmaco appartenente alla categoria degli analoghi nucleosidici con una potente attività antivirale tanto da essere più potente della Lamivudina nel ridurre la replicazione di HBV. Tuttavia sembra essere associata ad una elevata percentuale di resistenza al farmaco per la comparsa di mutazioni del virus, il suo utilizzo sembra essere limitato nel trattamento in singola terapia.

Tenofovir
E' un analogo nucleotidico che è stato approvato per il trattamento dei pazienti con coinfezione HBV e HIV. Come farmaco risulta essere simile all'Adefovir se sembra essere caratterizzato da minor percentuale di problemi renali.

Emtricitabina
Attualmente utilizzata per la coinfezione HIV. Non disponibile in commercio per la sola epatite da virus B.

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